अनुसूची–१९
(नियम २८ को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
निर्वाचन आयोग
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय

…………………….. जिल्ला …………………….. गाउँपालिका ÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति …………………….. मतदान केन्द्र
मतगणनाको तालिका …………………….. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷ उपप्रमुख÷वडाध्यक्ष÷सदस्य÷महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनको लागि मतदान भएको मतको गणना तालिका निम्न बमोजिम छ ः–

(क) मतदानकेन्द्र र मतदानको विवरण ः

मिति ः–
समय ः– …………………….
स्थान ः–                                                                                                            निर्वाचन अधिकृत